Patiënten met een restitutiepolis hebben nu recht op volledige vergoeding door hun verzekeraar van hun niet gecontracteerde zorgkosten. Ook DSW verzekerden hebben dit recht. Omdat DSW weliswaar geen restitutiepolis kent maar vergelijkbare voorwaarden hanteert (declaratie achteraf). Voor het aankaarten van de vergoedingskwestie kun je bijgaande modelbrief gebruiken (onderaan de tekst kun je de brief downloaden in word/pdf):
Naam Zorgverzekeraar eigen naam
Adressering straat
Postcode/woonplaats
Tel. nr.
Datum:
Onderwerp: 100 % vergoeding niet gecontracteerde zorg
Geachte heer,mevrouw…………………………
Bij deze verzoek ik, naam………………………………….., geboren…………, verzekeringsnummer……………………….
Om standaard over te gaan tot volledige vergoeding van mijn behandelkosten bij niet door u gecontracteerde zorgverleners.
Tevens verzoek ik om een aanvulling tot 100% van door mij ingediende nota’s voor al geleverde niet door u gecontracteerde zorg in de periode ……………
Ik beroep mij hierbij op de aanwijzing van de Nederlandse Zorgautoriteit om te stoppen met het maximeren van niet gecontracteerde zorg.
In haar uitspraak van 28 juli 2020 heeft het College van Beroep voor het
bedrijfsleven geoordeeld dat de NZa de aanwijzing terecht heeft opgelegd.
Zie daarvoor:
Uitspraak ECLI:NL:CBB:2020:489, de Rechtspraak, 28 juli 2020:
https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:CBB:2020:489
College van Beroep; Vergoedingen Zilveren Kruis en FBTO in strijd met de wet, Stichting Zorghuis, 28 juli 2020: http://www.zorghuis.nl/uitspraak-college-van-beroep-over-restitutiepolis
Polisvoorwaarden belemmeren toegang tot zorg/Zilveren Kruis overtreedt de wet met te lage vergoedingen, Stichting Zorghuis: http://www.zorghuis.nl/opnieuw-aanwijzing-voorzilveren-kruis
Uit artikel 11 Zvw en artikel 2.2 Bzv volgt dat het uitgangspunt bij een restitutiepolis is dat de nota van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed.
Daarop bestaat slechts een uitzondering voor onredelijk hoge zorgnota’s. Door een lijst met door uzelf vastgestelde bedragen als vast maximum te hanteren, handelt u in strijd met voornoemde bepalingen. Zeker nu geenszins vaststaat dat de nota’s die boven de door u gehanteerde bedragen uitkomen “excessief” zijn. En u niet hebt aangetoond dat de zorgnota’s als onredelijk hoog dienen te worden aangemerkt.
Met belangstelling zie ik uw antwoord tegemoet.
Met vriendelijke groet,
Naam