Enige jaren geleden kwam er een vrouw van 54 jaar op onze polikliniek. Ze had al twintig jaar last van wisselende diarree met krampen. De laatste tijd gebruikte ze met enig succes het FODMAPdieet voor haar klachten geduid als prikkelbaar darmsyndroom. Maar er waren nog veel restklachten. Bij vrijwel alles wat ze at, kreeg ze na 30 minuten darmkrampen en diarree. Haar man vroeg, gezien de allergie van zijn vrouw, of dit door mestcellen kon worden veroorzaakt. Daarop werd een mestcel-specifieke kleuring (CD117) verricht op eerder genomen colonbiopten. Met 40 per high power field (hpf) was het aantal mestcellen duidelijk boven de norm (<19 per hpf). Uit het proefschrift van Tamira Klooker (Visceral hypersensitivity in IBS, 2009) is bekend dat mestcellen met de histamine-1-remmer ketotifen kunnen worden gestabiliseerd. We besloten dit middel off label use voor te schrijven. Na vijf dagen liet zij weten dat ze geheel klachtenvrij was. Ze gebruikt ketotifen tot op de dag van vandaag.
Mestcel als Jekyll and Hide
Mestcellen komen overal in ons lichaam voor. Hun functie is het activeren van afweer en verdediging in ons lichaam. Door veel triggers (allergenen, bacteriën, medicatie, toxines, virussen, voeding of schimmels) kunnen ze een groot scala aan stoffen (>200) produceren die, afhankelijk van de lokalisatie, in ons lichaam verschillende verschijnselen geven [1]. Naast systemische vermoeidheid zijn dat in het maagdarmkanaal vooral: krampen, diarree, reflux, misselijkheid en overgeven. De belangrijkste mediatoren zijn histamine en tryptase. De belangstelling voor mestcel-gemedieerde ziektes groeit snel. Op de voorgrond staan ziektes waarbij er systemisch een diffuse toe name is van monoclonale mestcellen door het hele lichaam. Als meest bekende geldt mastocytose, met klassieke huidverschijnselen en infiltratie van mestcellen in met name huid en beenmerg. Deze categorie, waarvan meerdere vormen bestaan, wordt aangeduid met de term Mast Cell Activation Disease (MCAD). Zij worden in het algemeen behandeld door allergologen en hematologen [2]. Veel minder bekend, maar veel vaker voorkomend is het Mast Cell Activation Syndrome ofwel mestcel-activatiesyndroom (MCAS) waarbij er een toename is van polyclonale mestcellen, in bovenstaande casus in de tractus digestivus. Het beeld is ook bekend bij longartsen en dermatologen. Geneesmiddelen waarmee mestcellen gestabiliseerd kunnen worden, zijn histamine-1-remmers (ketotifen, fexofenadine), histamine-2-remmers (ranitidine), cromoglycinezuur (nalcrom) of leukotrieën-antagonisten (montelukast).
Observationeel onderzoek
Na onze indexcasus hebben we observationeel onderzoek gedaan bij 52 patiënten die allen binnen 60 minuten één of meerdere maag-darmsymptomen kregen op soms specifieke en soms aspecifieke voeding. Een veel gehoorde, bijna klassieke, klacht van diarree bij deze patiënten is: “Meestal haal ik het toetje niet.” Omdat we geïntrigeerd waren door de snelle reactie op voeding, werd besloten om bij patiënten met soortgelijke klachten op gestandaardiseerde wijze biopten te nemen van maag en duodenum met specifieke CD117-kleuring. In geval van verdenking op MCAS werd empirisch en sequentieel behandeld met één van bovenstaande middelen. Het bleek al snel dat ketotifen nogal veel bijwerkingen geeft. Daarom zijn we fexofenadine gaan gebruiken, dat de bloed-hersenbarrière niet passeert en daarmee minder last van hoofdpijn of slaperigheid geeft. Maar ook fexofenadine is niet voor iedereen geschikt. Het is voor alle medicatie verstandig om met een lage dosis te beginnen en na een proefperiode van twee tot vier weken langzaam op te hogen of te wisselen voor een ander middel.
Populatie
Tweeënvijftig patiënten (45 vrouwelijk geslacht, leeftijd 41,3 ± 23,3) met een snelle symptomatische reactie op voeding als diarree (n=23), functionele dyspepsie (n=15), PDS (n=14), misselijkheid (n=12), buikpijn (n=11), opgeblazen gevoel (n=6), braken (n=5) of cyclic vomiting syndrome (n=3) werden behandeld met ketotifen 1–4 mg, fexofenadine 120–480 mg, ranitidine 150–300 mg of nalcrom 100–800 mg. De gemiddelde duur van de klachten: 10,5 ± 18,4 jaar. Allen hadden een verhoogd aantal mestcellen (30,0 ± 13,3 hpf) in het duodenum (n=47) of colon (n=6). Resultaten De medicatie werd verhoogd, gewisseld of gecombineerd op empirische gronden. Het effect was bij 17 (33%) uitstekend (geen of minimale restklachten), bij 15 (29%) goed (duidelijke verbetering) of bij 10 (19%) bescheiden (de ergste klachten waren weg). Bij 10 (19%) was er geen verbetering. Drie patiënten gebruiken een combinatie van de medicijnen.
Conclusie
Het MCAS van de tractus digestivus lijkt vaker voor te komen dan vooralsnog wordt herkend. Het betreft vooral patiënten met maag-darmsymptomen binnen 60 minuten na inname van specifieke of aspecifieke voeding. Het aantal mestcellen kan worden bepaald middels een CD117-specifieke kleuring op duodenumbiopten. Bij meer dan 19 mestcellen per hpf kan behandeling met mestcelstabilisatoren in 80% van de patiënten verlichting brengen. Na deze prospectieve observationele periode zijn in Medisch Centrum de Veluwe inmiddels alweer meer dan 80 vergelijkbare patiënten behandeld met grosso modo hetzelfde resultaat. We hebben bij een viertal patiënten followupbiopten genomen. Steeds was het aantal mestcellen onveranderd verhoogd. Bij één patiënt die zelfstandig de medicatie kon stoppen zonder klachten te krijgen, was het mestcel-aantal genormaliseerd. Dit is een interessante observatie, omdat het impliceert dat het MCAS passagère of intermitterend kan zijn.
Marten Otten, Halil Akol, Marco Oudkerk Pool, Gie Tan, Tim Schreuder MDL-artsen, Medisch Centrum de Veluwe
Referenties
- Theoharides TC, Valent P, Akin C. Mast Cells, Mastocytosis, and related disorders. N Engl J Med 2015;373:163–72.
- Hermans MAW, Verburg M ea. Systemische mastocytose: een heterogene ziekte. NTvG 2016;160:20–26.